A 3ª turma do STJ negou provimento ao recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com TEA – Transtorno do Espectro Autista – e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a 2ª seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado, manteve decisão da 3ª turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a resolução normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento, incluindo musicoterapia.
“A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura”, concluiu a ministra.
Fonte Migalhas
