A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é legítima a recusa de cobertura, por parte de operadoras de planos de saúde, para medicamentos à base de canabidiol de uso domiciliar que não constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão reverteu entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), que havia determinado a uma operadora o fornecimento da pasta de canabidiol prescrita a uma beneficiária com transtorno do espectro autista (TEA). Após a negativa da empresa, a mãe da paciente ingressou com ação judicial, incluindo pedido de indenização por danos morais. Em primeira e segunda instâncias, foi reconhecido o direito à cobertura, desde que atendidos os critérios estabelecidos no §13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998.
Medicamento domiciliar: regra é a exclusão da cobertura
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde estabelece que medicamentos para uso domiciliar não integram o plano-referência de assistência à saúde — o que, em regra, isenta as operadoras da obrigação de custeá-los.
No entanto, o §13 do mesmo artigo impõe exceções, desde que o medicamento, mesmo fora do rol da ANS, tenha prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico, como recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
A ministra destacou que a norma deve ser interpretada de forma sistemática: “O inciso VI exclui os medicamentos domiciliares da cobertura obrigatória, salvo disposição contratual ou regulamentar. Já o §13 trata de exceções para tratamentos não listados no rol da ANS, mas que atendam a critérios técnicos específicos.”
Segundo ela, a intenção original do legislador sempre foi restringir a cobertura de medicamentos de uso em casa, razão pela qual tanto a legislação quanto o rol da ANS preveem exceções pontuais e restritas.
Jurisprudência do STJ e exceções à regra
A relatora também observou que, embora o STJ já tenha reconhecido em outros casos a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos à base de canabidiol, como no Recurso Especial 2.107.741, a jurisprudência da própria Terceira Turma tem sido mais restritiva quando se trata de administração domiciliar.
Contudo, há exceções. A cobertura pode ser obrigatória, por exemplo, se o medicamento for administrado como parte de uma internação domiciliar que substitui o ambiente hospitalar (REsp 1.873.491), ou quando for necessária a intervenção direta de um profissional de saúde habilitado, mesmo fora de ambiente clínico (EREsp 1.895.659).
Como o processo em análise tramita sob segredo de justiça, o número específico não foi divulgado.
