O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a ausência de um procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a falta de oferta na rede credenciada não são motivos para que planos de saúde se recusem a cobrir tratamentos médicos indicados. Com base nesse entendimento, o ministro Humberto Martins não conheceu o recurso de uma operadora que havia sido condenada a custear o tratamento de câncer de uma criança.
O médico da paciente recomendou o uso da radioterapia com intensidade modulada (IMRT), uma técnica que utiliza feixes de radiação mais precisos, para tratar um câncer na região pélvica da menina. Segundo o profissional, o IMRT era a opção mais indicada para preservar as áreas ao redor do tumor, uma preocupação ainda mais relevante no caso de uma criança.
Porém, como nenhum hospital da rede credenciada oferecia o tratamento, o médico encaminhou a paciente para o Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (Graacc), mas a operadora do plano de saúde recusou a cobertura, alegando que o procedimento não estava listado no rol da ANS e que o tratamento foi realizado fora da rede credenciada.
Plano pode restringir doenças cobertas, mas não os procedimentos
Após perder em primeira e segunda instâncias, a operadora recorreu ao STJ, que, com base na Súmula 83, decidiu não analisar o recurso, uma vez que o acórdão estava alinhado à jurisprudência do tribunal. O ministro destacou que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças que cobrem, não podem restringir os procedimentos necessários para tratar essas condições.
O ministro também concluiu que, em situações excepcionais, é possível o reembolso total de despesas feitas fora da rede credenciada quando o tratamento indicado não está disponível na rede do plano de saúde, como aconteceu no caso em questão.
O advogado Diego Maldonado Prado representou a criança no processo.
Com informações do Consultor Jurídico
