O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que os planos de saúde devem autorizar tratamentos que não constem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde que estejam presentes cinco requisitos técnicos cumulativos definidos pelo Plenário. A ação julgada proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que contestava mudança na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) introduzida pela Lei 14.454/2022.
O que o STF definiu (os cinco critérios):
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Não existência de negativa expressa da ANS nem pendência de análise para inclusão do tratamento no rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS.
- Comprovação científica de eficácia e segurança, respaldada por evidências de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS).
- Registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Pontos centrais do voto do relator (Min. Luís Roberto Barroso):
- Barroso considerou que a redação introduzida pela Lei 14.454/2022 poderia reduzir a capacidade de gestão de risco das operadoras e ampliar a judicialização da saúde.
- Para evitar discrepâncias entre o sistema privado e o público, o voto baseou-se em precedentes de repercussão geral (Temas 6 e 1.234).
- O relator adotou as cinco condições técnicas para compatibilizar a proteção dos beneficiários com a viabilidade econômica das operadoras.
Efeitos no Judiciário:
O STF fixou que a Justiça só pode obrigar operadoras a cobrir tratamento não listado se os requisitos forem demonstrados, conforme o art. 373 do CPC (ônus da prova). Além disso, ao analisar pedidos de cobertura, o Judiciário deve:
- Verificar se houve requerimento prévio à operadora com negativa, mora irrazoável ou omissão;
- Analisar o ato administrativo de não-incorporação da ANS sem adentrar o mérito técnico-administrativo;
- Consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou especialistas, não podendo decidir apenas com base em prescrição ou laudo do interessado;
-, em caso de deferimento, oficiar a ANS para avaliar inclusão do tratamento no rol.
Votação:
A decisão foi tomada por maioria (7 a 4). Votaram com o relator: Ministros Luís Roberto Barroso (relator), Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Votaram vencidos: Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a Ministra Cármen Lúcia, que consideravam a norma constitucional sem a necessidade de correção pelo STF, sendo tarefa da ANS fixar critérios técnicos.
Idec diz que decisão vai prejudicar usuários
Paa o Instituto de Defesa de Consumidores (Idec), a decisão do STF vai prejudicar os usuários de planos de saúde. Na avaliação do Idec, a decisão é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos e privilegia argumentos econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes.
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