Uma decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) nesta semana fixou critérios para que planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Corte julgou inconstitucionais normas que impediam o acesso a coberturas fora do rol da ANS em determinadas situações, entendendo que a lista da ANS serve como referência obrigatória, mas que pode haver exceções. Para os ministros, essas exceções devem seguir exigências objetivas estabelecidas no julgamento.
O que o STF decidiu
O STF reconheceu a taxatividade mitigada do rol da ANS — ou seja, a lista oficial deixa de ser absolutamente limitativa em todas as hipóteses.
Em casos excepcionais, tratamentos ou procedimentos não previstos no rol devem ser cobertos pelos planos de saúde se forem cumpridos todos os critérios estabelecidos pelo tribunal.
As exigências aprovadas pelo STF
O STF definiu cinco requisitos que devem estar presentes cumulativamente para autorizar a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
São eles:
Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado.
Inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise de atualização do rol.
Ausência de alternativa terapêutica que já conste no rol da ANS para a condição em questão.
Comprovação de eficácia e segurança do tratamento baseada em medicina baseada em evidências — em particular, respaldo científico de alto nível.
Registro do procedimento ou tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Outras determinações relacionadas
Além dos cinco requisitos, o julgamento também estabeleceu:
Que, no âmbito judicial, antes de conceder cobertura de procedimento fora do rol, deve haver verificação se houve requerimento prévio à operadora, se houve negativa ou demora irrazoável, ou omissão da operadora.
Que se deve consultar, quando disponível, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou outro órgão com competência técnica, não podendo a decisão se basear apenas em prescrição médica ou laudo apresentado pela parte demandante.
Que, em caso de concessão judicial, o juiz deverá oficiar a ANS para analisar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol.
Implicações para pacientes e operadoras
Para pacientes, a decisão significa que a negativa de tratamento alegando que ele não está no rol da ANS não poderá ser usada de forma automática. Será necessário verificar se os critérios definidos pelo STF se aplicam no caso concreto.
Para operadoras de planos de saúde, isso implica maior necessidade de embasamento técnico, transparência e rigor nos processos de análise de pedidos fora do rol. Também aumenta a possibilidade de judicialização, caso os requisitos não sejam atendidos ou considerados.
Deixe um comentário