Um estudo realiado por pesquisadores da Fundação Getúlio Vargas (FGV) e da Universidade de São Paulo (USP) revelou que, em 60% das ações judiciais envolvendo aumentos nas mensalidades de planos de saúde coletivos, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decide em favor dos usuários. A principal justificativa para a revisão dos reajustes é a falta de transparência e de explicação adequada por parte das operadoras de saúde no cálculo dos aumentos.
A pesquisa, publicada na Revista Direito Público, analisou uma amostra de 666 decisões judiciais, das quais 215 foram examinadas detalhadamente. Dessas, 130 (60%) tiveram o reajuste considerado ilegal, enquanto 85 (40%) foram mantidas como legais.
Uma das práticas recorrentes do TJSP ao rever esses reajustes é aplicar o índice de aumento usado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares, que este ano foi de 6,9%. Esse percentual é significativamente menor do que a média de 14% de aumento dos planos coletivos.
Embora a legislação permita que o preço dos planos coletivos seja estabelecido por meio de livre negociação entre as partes, o estudo sugere que o Judiciário tem desconfiado dessa liberdade contratual, levantando questionamentos sobre a justiça e a transparência dos reajustes, conforme explica o advogado Daniel Wang, um dos autores da pesquisa e professor da FGV.
“Ele entende que não tem uma negociação, mas sim uma imposição de reajuste em cima de indivíduos que fazem parte de um plano coletivo. Ou seja, aquilo que a regulação diferencia, o Judiciário uniformiza.”
Segundo Wang, na maioria das vezes, os juízes entendem que as operadoras não exemplificam ou não justificam para o beneficiário a necessidade do reajuste.
“Essa autoridade parte do pressuposto de que, quando o reajuste do plano coletivo está acima do índice da ANS para o plano individual, há alguma coisa errada, e as decisões acabam permitindo ao indivíduo que ele tenha um reajuste limitado ao índice da ANS.”
Foi o que aconteceu com Arlindo Salgueiro nas três vezes em que recorreu à Justiça para rever os reajustes. Mas ele diz que, ainda assim, é uma situação insegura. “Alguns juízes determinam, a partir de uma ação, que esse [reajuste de acordo com o índice da ANS] deve ser o padrão para todo o sempre; outros não. Isso te obriga a entrar com novas ações todos os anos.”
Planos coletivos, como o de Salgueiro, são contratados entre a operadora e a pessoa jurídica pela qual o beneficiário direto é empregado ou da qual é associado ou sindicalizado. Para os com menos de 30 vidas, a ANS determina a adoção de um cálculo por meio de um pool de risco.
Ou seja, cada operadora realiza o agrupamento de todos os seus contratos com menos de 30 vidas, distribuindo os riscos de cada um em pools maiores de beneficiários. Assim, um mesmo índice de reajuste é aplicado a todos os contratos dentro de um mesmo subagrupamento.
Já os planos coletivos com 30 vidas ou mais devem ser negociados entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, sem a mediação da ANS ou sem a imposição de tetos para o reajuste.
Para o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva e especialista em direito à saúde, as operadoras, ao calcular os reajustes para os planos coletivos, não levam em conta a sinistralidade de toda a carteira, mas sim a de contratos individuais, que normalmente têm menos beneficiários e, portanto, podem apresentar um risco mais elevado.
“Isso faz com que os reajustes para contratos menores frequentemente sejam mais altos, enquanto, em uma carteira mais ampla, o risco é mais diluído e a sinistralidade tende a ser mais equilibrada”.
A advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), afirma que pesquisas feitas pela entidade identificaram abusos nos reajustes dos coletivos. “As operadoras alegam o aumento da sinistralidade, mas não apresentam planilhas, documentos que embasem essa utilização do plano e também a expressividade do percentual.”
Na sua opinião, é importante que haja mudança na regulação dos planos coletivos, que leve a uma padronização das cláusulas de reajuste e que esteja alinhada ao Código de Defesa do Consumidor, ao qual muitas vezes os juízes recorrem para fazer as revisões.
Com informações da Folha de S. Paulo.
