Após a descoberta de que seis pacientes transplantados contraíram HIV após receberem órgãos de doadores infectados, a Fundação Saúde, órgão público vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do Rio, determinou a abertura de uma sindicância para apurar as causas do erro. Durante 45 dias, os membros da comissão ouviram depoimentos e analisaram documentos para entender o ocorrido. Ao final, a sindicância concluiu que houve falhas tanto na coleta do sangue quanto na fiscalização do laboratório, mas não foi possível identificar uma conduta infracional específica ou atribuir responsabilidade a um único indivíduo.
O documento obtido pelo jornal O GLOBO narra que “as falhas observadas são de natureza sistêmica e multicausal, exigindo medidas corretivas amplas e detalhadas”. A Comissão de Sindicância descobriu que o Programa de Transplantes acreditava que duas amostras de sangue eram tiradas do doador e encaminhadas ao Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti (Hemorio) para armazenagem, enquanto outras eram encaminhadas ao laboratório PCs Lab Saleme para os testes. No entanto, o Hemorio afirmou na investigação que recebia apenas uma dessas amostras. A contradição foi considerada uma falha grave pois “aponta para um risco de troca de amostras”.
A apuração interna também descobriu falhas na identificação e rastreabilidade das amostras de sangue dos doadores de órgãos. Após colhido, o material era retirado por um motorista e encaminhado ao laboratório, pontos considerados críticos pela sindicância. Desde a coleta até a entrega do sangue, não há supervisão de um representante da Central de Transplantes. Algumas amostras eram guardadas nas geladeiras etiquetadas com um esparadrapo e com as iniciais do paciente escritas à mão.
“Essa situação revela fragilidades nos processos de coleta e identificação, cruciais para evitar troca de amostras e garantir a segurança do processo de doação de órgãos. Se não houver rastreabilidade e identificação adequada, existe o risco de “never events“, eventos adversos graves que nunca deveriam ocorrer e que podem causar danos graves ou morte do paciente. A falta de supervisão nos pontos críticos de coleta e transporte aumenta o potencial para falhas significativas”, diz trecho do relatório.
Algumas falhas também foram apontadas pelo Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (Denasus), que também fez um relatório após a revelação do escândalo. Entre elas está a falha na fiscalização interna da Fundação Saúde ao laboratório PCS Labs Saleme — onde dois exames de HIV deram falso-negativos. A investigação interna do Rio aponta que com a fiscalização insuficiente “contribui para falhas nos processos e compromete a segurança dos procedimentos”.
Em novembro do ano passado, o GLOBO revelou uma série de falhas internas, como a “nota 10” que a filial do laboratório no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC) recebeu pelos fiscais internos. Dias depois, a Vigilância Sanitária encontrou dezenas de irregularidades, como insetos mortos em todas as bancadas. Os sócios do laboratório se defendem dizendo que a responsabilidade pela infraestrutura do local era do Instituto, administrado pela Fundação Saúde.
Sem responsabilidades individuais
Apesar de enumerar erros em diversas áreas, a sindicância conclui não ter conseguido mapear ações individuais que ocasionaram nas infecções por HIV — algo inédito no país. Do laboratório, apenas Matheus Bandoli Vieira foi ouvido. O sócio Walter Vieira, responsável técnico pelo PCS até foi convocado, mas preso preventivamente e não foi ouvido na investigação interna.
O fim, a Comissão de Sindicância recomendou em novembro do ano passado, que fossem abertas “e auditorias minuciosas para rastrear e corrigir as falhas nos procedimentos, com o objetivo de garantir a segurança e a qualidade dos processos envolvidos e promovendo a melhoria contínua dos sistemas operacionais”. Além disso, recomendou que a diretoria da Fundação Saúde instaure outra sindicância para apurar uma “uma possível infração contratual” do laboratório contratado.
O relatório foi encaminhado então à Diretoria Jurídica, que recomendou que a Fundação instaure os procedimentos adequados e o arquivamento da sindicância. Dias depois, então recém empossado presidente da Fundação Saúde Marcus Dias aceitas as recomendações e determina:
- Instauração de procedimento de sindicância para apurar possível infração contratual cometida pelo Laboratório PCS Dr. Saleme;
- Que seja realizada a avaliação pelos setores competentes acerca da implementação de mecanismos que possam, no futuro, servir para dirimir tais dúvidas, permitindo a apuração de responsabilidades em conjunto ou na ausência de elementos e outras provas para elucidar a dinâmica dos fatos;
- A realização de auditorias minuciosas para rastrear e corrigir as falhas nos procedimentos, de maneira garantir a segurança e a qualidade dos processos envolvidos e promovendo a melhoria contínua dos sistemas operacionais.
As apurações que foram desmembradas foram abertas e são acompanhadas pela Corregedoria do Estado. Os sócios do laboratório e alguns funcionários respondem na Justiça por associação criminosa, lesão corporal e falsidade ideológica. Em âmbito criminal, os donos do estabelecimento acusam os funcionários pelos erros. Já os empregados afirmam que foram orientados a reduzir o processo de controle de qualidade para aumentar os lucros da empresa. Na defesa administrativa, os advogados do PCS alegaram também que o problema pode ter sido causado pela “janela imunológica” do HIV e que o erro em apenas dois dos mais de 300 exames feitos “estão dentro do limite da aceitabilidade”.
A secretaria estadual de Saúde diz que a sindicância foi encaminhada à Polícia Civil para ajudar na investigação sobre o caso. A pasta informou que tornou a interdição cautelar do laboratório em permanente e aplicou multas que somam R$ 700 mil. A SES ainda afirma que “adotou uma série de medidas para sanar todas as inconformidades identificadas nos fluxos de processos administrativos e operacionais do sistema” e “os exames de sorologia relacionados aos transplantes passaram a ser realizados exclusivamente no Hemorio, que adota sistema de identificação automatizado das amostras.”
“A Fundação esclarece ainda que não houve abertura de novo processo administrativo em novembro, apenas um desdobramento da própria sindicância para corrigir fragilidades descritas no documento”, diz a SES em nota.
Com informações de O GLOBO.
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